UNIVERSIDAD CATÓLICA DE LA SANTÍSIMA CONCEPCIÓN

HOSPITAL HERMINDA MARTIN

SERVICIO DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

Rh negativo

Introducción

Definición

Genética y etiología

Fisiopatología y clínica

Diagnóstico

Tratamiento y profilaxis

Conducta obstétrica

 

INTRODUCCIÓN

Sin profilaxis, alrededor de una de cada seis mujeres embarazadas Rh negativas, cuyo hijo es Rh positivo, desarrollará anticuerpos anti RhD contra el feto por hemorragia fetomaterna durante el embarazo o en el trabajo de parto. El descubrimiento de los sistemas sanguíneos, la identificación de la enfermedad hemolítica por Rh y su prevención, constituyen sin duda en un gran avance para la medicina moderna.

La enfermedad hemolítica perinatal es la condición final de la incompatibilidad materno fetal, que se traduce en una expresión clínica variable, dependiendo del grado de incompatibilidad y del factor responsable de esta incompatibilidad (ABO, Rh, otros).

Para que esta enfermedad tenga lugar en el feto, deben cumplirse una serie de condiciones con respecto a la incompatibilidad:

Los anticuerpos maternos deben atravesar la placenta

Los anticuerpos maternos deben tener especificidad por antígenos fetales

Los anticuerpos maternos deben provocar hemólisis fetal

Una característica de la incompatibilidad sanguínea materno fetal es que la severidad de la misma está directamente relacionada con el tipo de incompatibilidad, siendo más grave la incompatibilidad por grupo Rh; si bien es cierto la incompatibilidad por grupo clásico es la más frecuente, llegando a un 66% de los casos de incompatibilidad.

Incompatibilidad por grupo clásico (ABO)

Es la más frecuente de las incompatibilidades sanguíneas materno fetales. Se presenta en madres grupo O y fetos grupo A o B. La gran mayoría de los pacientes con incompatibilidad por grupo clásico no sufre eritroblastosis fetal, cursando con una enfermedad más bien benigna, poco intensa donde la hemólisis fetal es escasa en importancia, sólo siendo necesario en algunos casos el tratamiento de la anemia resultante de la enfermedad hemolítica, que en la mayoría de los casos es leve. Estudios recientes señalan que la razón de esta benignidad de la incompatibilidad ABO se debe a la poca especificidad de los antígenos ABO, los cuales a partir de la 6° semana de gestación se encuentran en la mayoría de los tejidos fetales, incluyendo los eritrocitos, además de en lugares como la placenta, donde se piensa hay gran clearance de anticuerpos maternos.

 

DEFINICIÓN

La enfermedad por incompatibilidad Rh es la enfermedad por incompatibilidad materno fetal más severa que se puede producir en una madre Rh (-), cuyo hijo es Rh (+). Esta enfermedad es causada por la formación de anticuerpos anti "factor Rh" en la circulación materna, y sólo tiene lugar en caso de una madre Rh negativa expuesta previamente a sangre Rh positiva, ya sea desde un feto anterior Rh (+), o bien producto de una transfusión no compatible.

GENÉTICA y ETIOLOGÍA

Un 15% de la población general no tiene el "factor Rh", proteína de 400 aminoácidos de la superficie del eritrocito (exclusiva de él) que es codificada por seis loci genéticos ubicados en el cromosoma 1. Los alelos que codifican el factor Rh son Cc, D¿d?, Ee, siendo la presencia o ausencia del antígeno D la que determina si una persona es o no es Rh (+).

La condición de Rh negativo sólo es posible si posee los dos alelos recesivos para el antígeno Rh, y la incompatibilidad se desarrolla si feto es heterocigoto para esta condición (los loci genéticos antes mencionados funcionan como un solo gen, siendo el antígeno D el de mayor antigenicidad)

La incompatibilidad es producida cuando la madre Rh (-) y su esposo Rh (+) conciben un feto Rh (+) (la heterocigocidad de la condición aumenta el riesgo de sensibilización), cuyos glóbulos rojos fueron transfundidos desde el feto a la madre por algunas condiciones favorecedoras, teniendo esta sangre contacto con el sistema inmune materno, favoreciendo la presentación de antígenos y la posterior formación de anticuerpos anti RhD. Estos anticuerpos en una primera etapa son IgM de gran peso molecular, las cuales no atraviesan la barrera placentaria, y son dependientes de la dosis transfundida desde el feto (> de 0.5 ml de sangre fetal aumenta el riesgo de sensibilización). Luego, como ocurre cuando la madre se embaraza nuevamente de feto Rh (+), ocurre sensibilización precoz, con síntesis de IgG de menor peso molecular, capaz de atravesar la barrera placentaria sobre todo después de la 16° semana de gestación (vía endocitosis mediada por receptor en trofoblasto), la que por afinidad contra los antígenos RhD van a destruir los eritrocitos fetales, causando la aparición de la enfermedad hemolítica.

FISIOPATOLOGÍA y CLÍNICA

La clínica de la incompatibilidad Rh es variable, desde muerte fetal y aborto del segundo trimestre del embarazo hasta fetos nacidos con distintos grados de enfermedad hemolítica perinatal, cuya condición más grave es el hidrops fetalis.

El paso de los anticuerpos maternos a la circulación fetal determina una respuesta mediada por células del sistema monocito- macrófago, debido a la acción de los anticuerpos aglutinantes IgG de la madre, que facilitan la destrucción de los eritrocitos vía fagocitosis. Esta destrucción gatilla una respuesta hematopoyética por síntesis de eritropoyetina fetal (EPO), la que induce la hematopoyesis medular en primera instancia, pero que a medida que progresa la hemólisis se afectan otros órganos hematopoyéticos como el hígado y el bazo fetales.

La rápida proliferación de centros hematopoyéticos en el parénquima hepático favorece la hipertensión portal, la hipofunción hepática con disfunción de la síntesis de proteínas plasmáticas, desbalance coloidosmótico, ascitis, edema tisular e insuficiencia cardíaca, cuadro que caracteriza al feto hidrópico. A su vez, la hemólisis aumenta la bilirrubina no conjugada, la cual incrementa sus niveles en exceso después del parto por la ausencia de conjugación placentaria, que ayudaba al feto a reducir los niveles de bilirrubina no conjugada, haciendo posible la aparición de kernicterus.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de la enfermedad por incompatibilidad se realiza mediante un buen control prenatal de la madre Rh (-), junto con la utilización de algunos procedimientos diagnósticos complementarios que permitirán objetivar la sensibilización materna.

La anamnesis materna es importante desde el primer control prenatal, donde se recogen antecedentes valiosos como previas sensibilizaciones, recién nacidos con ictericia neonatal, abortos, embarazos ectópicos, placenta previa, cesáreas previas, versión externa por distocias de posición fetal, extracción manual de placenta u otra condición potencialmente sensibilizante, que haga sospechar la posibilidad de una enfermedad por incompatibilidad Rh. Cabe recordar que un 30% de las embarazadas Rh (-) no responden contra sus hijos Rh(+) y que las madres Rh (-) incompatibles además con sus hijos por grupo clásico (madres O y feto A o B) tienen mayor probabilidad de no desarrollar la enfermedad por Rh.

La evaluación fetal debe ser llevada a cabo precozmente, con el fin de poder identificar en forma anticipada la presencia de una enfermedad hemolítica antenatal severa que requiera de tratamiento in útero. La ecografía y el Doppler son dos herramientas fundamentales actualmente en el manejo del feto de madre Rh negativo, ya que permiten evaluar el estado de los órganos fetales principalmente involucrados en la enfermedad, como también evaluar el grado de hemólisis por medio de la medición de flujos de la arteria cerebral media fetal, el cual en presencia de hemólisis importante se verá aumentado (disminución del hematócrito fetal y hemodilución relativa). La ecografía tiene un rol importante además en los procedimientos invasivos antenatales como las transfusiones fetales.

Procedimientos complementarios de utilidad en la evaluación de la madre Rh negativo son la amniocentesis y la cordocentesis. La primera de utilidad para medir indirectamente el grado de hemólisis por medio de la cantidad de bilirrubina en el líquido amniótico (gráfico de Liley), la que se correlaciona con el grado de destrucción de eritrocitos dentro de la sangre fetal. La cordocentesis tiene no sólo utilidad diagnóstica de enfermedad hemolítica, sino que a través de ella es posible realizar el tratamiento transfusional adecuado para corregir la anemia fetal.

La detección de los anticuerpos maternos es la base del diagnóstico de sensibilización, y por consiguiente, de riesgo de enfermedad hemolítica perinatal. Para este fin se utilizan métodos de aglutinación inmunológica de los eritrocitos fetales con anticuerpos (test de Coombs directo) o se detectan a partir del suero de la madre, la que se pone en contacto con sangre, la que en presencia de este suero se aglutina (test de Coombs indirecto)

 

TRATAMIENTO Y PROFILAXIS

El tratamiento de la enfermedad por incompatibilidad Rh se puede enfocar desde dos puntos de vista: antenatal y neonatal. En cuanto a profilaxis, podemos hablar de profilaxis materna y profilaxis antenatal:

1. El tratamiento antenatal de la enfermedad hemolítica tiene como objetivos disminuir el título de anticuerpos maternos, mejorar la anemia fetal y con ello la condición fetal, evitando las complicaciones posteriores de la enfermedad hemolítica neonatal. Se usa para lograr la disminución de los anticuerpos en la madre inmunosupresores, corticoides, plasmaféresis materna y la inmunoglobulina endovenosa. En la anemia fetal principalmente el método en uso en la actualidad es la transfusión intravascular, por vía ecográfica, localizando la vena umbilical e inyectando directamente sangre fresca O Rh (-) al feto, la que mejora sustancialmente la anemia una vez iniciado el procedimiento. Esta técnica tiene baja morbimortalidad en centros con experiencia.

2. La profilaxis materna de la enfermedad por incompatibilidad Rh se logra mediante la administración a la madre Rh (-) de 300μg de inmunoglobulina anti D, 72 horas post parto (dosis da protección para transfusión feto- materna de hasta 25- 30 ml de sangre estimada por método de Kleihauer- Betke, efectiva la administración de la inmunoglobulina hasta 4 semanas post parto). La profilaxis antenatal de la enfermedad por Rh se logra administrando a la madre Rh (-) a las 28 semanas de gestación de 300μg de inmunoglobulina anti D

 

CONDUCTA OBSTÉTRICA

La madre Rh negativo debe ser evaluada en el policlínico de alto riesgo obstétrico. Debe ser educada acerca de su condición, dado que cualquier factor que desencadene una transfusión feto- materna puede sensibilizar precozmente a la madre, haciendo más probable la enfermedad hemolítica perinatal.

Los controles ecográficos deben ser de acuerdo al hallazgo de anticuerpos anti Rh, mediante detección de éstos por medio de test inmunológicos como el test de Coombs directo o indirecto, de acuerdo a los hallazgos clínicos y de laboratorio (amniocentesis, laboratorio básico, transfusiones maternas, etc.) y de acuerdo a la sospecha de condiciones que favorezcan la sensibilización. No olvidar que el momento oportuno para interrumpir un embarazo en estas pacientes depende de la edad gestacional del feto y de la severidad de la enfermedad.

Resumen de la conducta a seguir:

  • En caso de existir enfermedad hemolítica severa fetal, se procede a la transfusión intravascular para retrasar el momento de la interrupción del embarazo. Si el embarazo sensibilizado llega a término, debe preferirse la vía vaginal del parto, a menos que existan contraindicaciones para la vía antes mencionada que ameriten una operación cesárea.

  • Deben tomarse muestras de sangre de cordón umbilical para estudio (Rh, Coombs directo, hematocrito, hemoglobina, bilirrubina directa e indirecta, proteínas plasmáticas).

  • Alumbramiento debe ser espontáneo.

  • Niño nacido con enfermedad hemolítica neonatal requiere de una unidad que permita procedimientos terapéuticos adecuados a su condición clínica.

 

Lo más importante de la enfermedad por incompatibilidad Rh es la prevención del hidrops fetalis, cuya mortalidad es elevada (100%), siendo esta condición clínica prevenible en la medida de que se realice un buen control materno prenatal, un buen diagnóstico y se instaure un tratamiento precoz.

 

BIBLIOGRAFÍA

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Royal College of Obstetricians and Ginaecologist (2001) Use of Anti D Immunoglobulin for Rh Profilaxis. RCOG

Autor: Interno Medicina, Javier Pilcante, 2001