Anemia Ferropénica

Autor: Daniel Morales, 5to Medicina

 

La anemia por deficiencia de hierro (ADH) o anemia ferropénica, es uno de los diagnósticos más comunes en medicina, afectando a tanto a poblaciones pediátricas como a adultos, con una variada gama de etiologías. Las poblaciones de mayor riesgo de padecer una ADH son: niños a la edad de un año y durante períodos de crecimiento rápido; mujeres en edad fértil; y pacientes adultos de ambos sexos con historia de enfermedad gastrointestinal o sangramiento recurrente.

 

La ADH es el resultado final de un proceso progresivo de empobrecimiento de los depósitos de hierro del organismo, que en ocasiones es expresión de una enfermedad subyacente, pero que en otras es consecuencia de interacciones fisiológicas (adolescencia, embarazo, lactancia). Aunque clásicamente se ha definido como una anemia microcítica e hipocrómica secundaria a un déficit del hierro corporal total, una definición más sutil de la carencia de hierro debe abarcar los conceptos de balance de hierro negativo y de la eritropoyesis con carencia de hierro.

 

El hierro de los alimentos se encuentra en las carnes en forma de hierro hemínico y en múltiples vegetales, donde se denomina hierro vegetal o no hemínico. El hierro hemínico tiene una alta biodisponibilidad, con niveles de absorción de 15 a 20% en las carnes de vacuno, pollo y pescado, en las víscera como hígado y riñón y en la hemoglobina de las "prietas". El hierro vegetal, tiene una baja biodisponibilidad con niveles de absorción del 1 a 5%, debido a que su absorción está condicionada por múltiples factores, entre los que se detecta la formación de sales de hierro con otros alimentos de la dieta que hacen al hierro poco biodisponible; así verduras (acelgas, alcachofas), leguminosas (porotos y lentejas) o el hierro de la yema de huevo, dan un escaso aporte al organismo.

 

El hierro medicinal en sus sales ferrosas, tiene una absorción equivalente al hierro no hemínico de los alimentos, siendo influenciado por los mismos factores dietéticos; por este motivo, cuando se administra debe hacerse alejado de las comidas y darlo sin ningún agregado, de esta forma mantiene una biodisponibilidad baja, pero aceptable. Debe hacerse notar que las sales férricas de hierro medicinal son inabsorbibles y, por lo tanto, no deben usarse. La administración simultánea de sales de hierro con tetraciclinas puede causar dificultades en la absorción de ambas sustancias, debido a la formación de quelatos de hierro no absorbibles en el lumen gastrointestinal.

 

Etiología

La anemia ferropénica, en los adultos, constituye alrededor del 90% de todas las anemias hipocromas. Se deben, como ya hemos mencionado, a una síntesis deficiente de hemoglobina en el eritroblasto y pueden atribuirse a varias causas (TABLA X).

 

Pérdida Excesiva: La causa más frecuente de anemia ferropénica del adulto en los países occidentales es la pérdida crónica de pequeñas cantidades de sangre. El origen de la hemorragia suele ser digestivo, a menudo por hemorroides, esofagitis por reflujo, úlcera péptica, neoplasias, parásitos intestinales, etc. La identificación de la fuente de pérdidas es vital. La menstruación es la fuente más frecuente en mujeres entre los 15 y 45 años; el promedio de pérdida de sangre mensual es cerca de 26-30 ml, equivalente a 12-15 mg de hierro, lo cual representa una pérdida adicional de 0,4-0,5 mg/día.

 

 

Ingesta inadecuada

 
 

Lactante de madre ferropénica

 

Prematuro de madre ferropénica

 

Adolescente y adulto con > requerimiento

 

Vegetarianos estrictos

Absorción defectuosa

 
 

Gastritis crónica atrófica

 

Anaclorhidria

 

Gastroenterostomías

 

Sd. De malabsorción

Requerimientos aumentados

 
 

Crecimiento

 

Embarazo, lactancia

 

Infecciones y tumores

Pérdidas excesivas

 
 

Sangramiento menstrual

 

Gastrointestinal

 

HPN

Transporte deficiente de hierro

 
 

Hipoproteinemias

 

Atransferrinemia congénita

Miscelánea

 
 

Endocrinopatías(hipotiroidismo)

 

Insuficiencia renal crónica

 

Hepatopatías crónicas

 

Disminución del aporte: En los países desarrollados esta causa, en adultos, es menos frecuente que las anteriores y se debe a insuficiente ingestión en las clases sociales deprimidas o por dietas muy desequilibradas seguidas por algunas adolescentes obsesionadas por su imagen corporal. En general, la ingesta inadecuada de hierro sólo funciona cuando hay una aumento de los requerimientos.

Aumento de las necesidades: Más que una causa constituye un factor coadyuvante en la génesis de la ferropenia. Puede ocurrir en los niños, generalmente entre los 6 y 24 meses, en la adolescencia y en el embarazo. La deficiencia de hierro es una causa significativa de anemia en el embarazo. Las necesidades de hierro en esta situación llegan a un promedio de 900mg de hierro, para la eritropoyesis fetal y pérdidas sanguíneas del parto y lactancia. En términos de contenido de hierro, esto se es equivalente a la pérdidas de sobre 2 litros de sangre. Se suma a este hecho el que las mujeres comienzan el embarazo con sus reservas de hierro disminuidas.

Disminución de la absorción: Es una causa infrecuente que puede observarse en pacientes que han sufrido gastrectomía, ya que el tránsito intestinal suele estar acelerado y, según el tipo de intervención, una porción variable del duodeno puede quedar excluida del tránsito alimentario. Además, el ácido clorhídrico facilita la transformación ferrosa del hierro ingerido, que se absorbe con mayor facilidad que el hierro férrico. Algunos pacientes con anemia perniciosa tienen anemia ferropénica asociada. También puede producirse un déficit de absorción férrica en el síndrome de malabsorción, especialmente cuando afecta la mucosa duodenal y la parte superior del yeyuno.

Alteración del transporte: Muy rara vez se debe a atransferrinemia congénita, que se hereda de forma autosómica recesiva y cursa con transferrina indetectable o muy disminuida y ausencia de hierro medular. La alteración adquirida es asimismo excepcional.

 

Cuadro clínico

Comprende las manifestaciones generales del síndrome anémico, las propias de la enfermedad de base y las debidas a la ferropenia. Entre los primeros están: fatiga, capacidad laboral disminuida, intolerancia al ejercicio, palpitaciones, irritabilidad, cefalea. Son síntomas atribuibles a la depleción de hierro tisular las parestesias, ardor lingual, uñas frágiles. Las alteraciones tróficas de la piel y mucosas (glositis, rágades), son debidas a las alteraciones de las enzimas celulares dependientes del hierro.

La asociación de alteraciones linguales, esofagitis membranosa y la disfagia se conoce como síndrome de Paterson-Kelly o Plummer-Vinson. En el examen físico aparecen síntomas como palidez, soplos anorgánicos, insuficiencia cardíaca congestiva y otros propios de la deficiencia de hierro: glositis, quelitis angular, lengua depapilada, coiloniquia, dolores neurálgicos, trastornos vasomotores y sensación de frío. En sujetos con anemia severa y de larga duración puede palparse una leve esplenomegalia, atribuible a hemólisis de los eritrocitos deficientes de hierro.

Se considera una manifestación de ferropenia a una alteración particular del apetito denominada pica, consistente en la ingesta de hielo (pagofagia), granos de café, almidón, zanahorias, tierra (geofagia), piedrecitas, pintura y cal de las paredes.

 

Datos de laboratorio sobre el hierro y diagnóstico de anemia ferropénica

 

Los principales parámetros sobre el aporte de hierro que se utilizan en el diagnóstico clínico son el hierro sérico o sideremia (SI), la capacidad de unión del hierro a la transferrina(TIBC) y la concentración de ferritina sérica. También se emplean exámenes de médula ósea, tales como punción-aspiración, biopsia, para cuantificar los sideroblastos y el hierro depositado en el sistema reticuloendotelial.

Con la SI se mide la cantidad del hierro unido a la transferrina, mientras que la TIBC es una medida de la capacidad total de fijación(del hierro) por la transferrina. La SI normal es de 50 a 150 m g/dL; y la TIBC normal es de 300 a 369 m g/dL. También se calcula sistemáticamente el porcentaje de saturación de la transferrina (SI:TIBC= % de saturación). Una persona normal tiene un porcentaje de saturación del 30 al 50%. Los estados de carencia de hierro se asocian a niveles inferiores al 20%, mientras que una saturación superior al 50 a 60% indica una sobrecarga de hierro clínicamente peligrosa.

El hierro se deposita en forma de ferritina o hemosiderina. La proteína apoferritina se une a los iones ferrosos libres y los deposita como iones férricos. El ARNm de la apoferritina se encuentra en la célula con una molécula de la proteína unida al mensaje, la cual inhibe la traducción. El hierro libre hace que la proteína se separe del mensaje, aumente la traducción del ARNm de la apoferritina, y se eleven los niveles de la proteína. Cuando la ferritina es captada por las células del sistema reticuloendotelial puede ser catabolizada y formar hemosiderina. El hierro de la ferritina pude ser utilizado para formar hemo, mientras que el hierro de la hemosiderina es más difícil de movilizar para atender las necesidadees metabólicas. La ferritina que se encuentra en la circulación se mantiene en equilibrio con las ferritinas tisulares. Su determinación en el suero guarda correlación con la magnitud de los depósitos de hierro en todo el cuerpo. Por tanto, el valor normal de la concentración sérica de ferritina variará de acuerdo con la edad y el sexo del individuo. En cuanto se agotan los depósitos de hierro, el nivel de ferritina desciende hasta cifras inferiores a 15m g/L. Esta disminución guarda correlación con la menor síntesis intracelular de la proteína apoferritina debido a que la apoferritina libre se une de nuevo a su ARNm.

 

El hierro depositado en las células reticuloendoteliales se puede evaluar mediante la tinción de azul de Prusia en una muestra de médula ósea obtenida por aspiración o biopsia. En casos de sobrecarga de hierro, la tinción de hierro de la médula no tiene tanto valor como la determinación de la ferritina sérica, pues éste refleja también la cuantía de hierro secuestrado por los hepatocitos y las células de otros tejidos. La tinción del hierro medular aporta información sobre la cesión de hierro a los precursores eritroides.

La práctica del mielograma no es obligada cuando la ferropenia ha sido documentada por otros criterios diagnósticos. Se usa en los pacientes hospitalizados como parte de la evaluación hematológica, y en ciertos casos de duda diagnóstica puede ser utilizada porque muestra ausencia de hierro en macrófagos, hemosiderina medular libre disminuida o ausente y menos de 16% de sideroblastos.

 

La protoporfirina es la molécula elaborada por las mitocondrias a la que se fija el hierro para formar el hemo. La concentración de protoporfirina en los hematíes es otro indicador sensible de una eritropoyesis con carencia de hierro. Unos niveles de protoporfirina mayores de lo normal indican un aporte insuficiente de hierro a los precursores eritroides para mantener la formación del hemo. Los valores normales son inferiores a 30m g/dL de hematíes, mientras que los individuos con ferropenia tienen valores superiores a 100m g/dL. Los niveles de protoporfirina están elevados también en los niños expuestos al plomo. Esto refleja la inhibición de la hemo sintetasa, la enzima necesaria para la formación del heme.

 

Los niveles séricos del receptor de la transferrina sérica guardan correlación con el grado de proliferación de los precursores eritroides y con un aporte suficiente de hierro a la médula. Los niveles normales son de 4 a 9m g/L por inmunoanálisis. Durante la depleción de depósitos de hierro, estos receptores están normales; mientras declina la ferritina sérica siguiendo a la depleción de los depósitos, los receptores aumentan y se correlacionan con la severidad de la anemia.

 

Hemograma: En este examen podremos ver un descenso de la hemoglobina bajo 14mg/dL en la embarazada. Volumen corpuscular medio (VCM) menor a 80m m3. Hemoglobina corpuscular media (HCM) menor de 28pg. Concentración de hemoglobina corpuscular media (CHCM) menor de 30g/dL.

La deficiencia inicial puede mostrar normocitosis, luego moderada anisocitosis y posteriormente, hipocromía y microcitosis. Al hacerse más severa la anemia, aparece poiquilocitosis, células en forma de cigarro y microcitos bizarros. El recuento de reticulocitos es normal y el índice reticulocitario es inferior a 2.

Las determinaciones mediante Coulter Counter han demostrado que la CHCM es la verdadera medida de la concentración de hemoglobina media y que puede permanecer constante a pesar de la existencia de una deficiencia de hierro. En cambio, la determinación manual sigue siendo un buen índice de hipocromía. El VCM, o su eventual equivalente HCM, determinados en forma automática son más sensibles, pero también pueden ser normales en las deficiencia de hierro.

 

Diagnóstico etiológico

Conocida la naturaleza ferropénica de la anemia, procede buscar su causa.

En varones menores de 40 años, si no hay datos evidentes de hemorragia digestiva, debe investigarse la presencia de sangre oculta en al menos dos ocasiones por el método del guayaco, bencidina, por eliminación de cromo radiactivo o por otros métodos más específicos. Si hay evidencia de hemorragia digestiva se pasará a estudios especiales, tales como enema opaco, o endoscopías digestivas. Si de cualquier forma se planea realizar estas exploraciones, puede prescindirse de la prueba de sangre oculta. Si la clínica indica una posible causa digestiva y la sangre oculta es negativa se realizará al menos un tránsito esofagogastroduodenal y un enema opaco. Si la historia clínica sugiere que el origen no es digestivo y la sangre oculta es negativa, no es necesario realizar estudios del aparato digestivo, pero debe repetirse más adelante otro estudio de sangre oculta en heces y, si aún persiste alguna duda, es mejor realizar un estudio con enema opaco y tránsito esofagogastroduodenal.

En mujeres en edad fértil, si existe una historia clara de pérdidas ginecológicas se debe remitir la paciente al ginecólogo para valorar y tratar las hemorragias. Aún así, es conveniente realizar pruebas de sangre oculta y, de salir positivas, completar los estudios pertinentes.

En varones mayores de 40 años y mujeres posmenopáusicas, se investigará la presencia de sangre oculta y se realizará un tránsito esofagogastroduodenal y un enema opaco, a pesar de que se encuentren lesiones benignas en aquél, ya que en este grupo de población existe un mayor riesgo de lesiones concomitantes en el colon. Si todas las exploraciones son negativas es conveniente determinar cada 3 meses la sangre oculta en deposiciones.

Sin embargo, cada destacar, que como la mayoría de los estudios en medicina, nada supera a una buena historia clínica y a un exhaustivo examen físico.

 

Tratamiento

 

Para iniciar el tratamiento debe tenerse la causa de la carencia de hierro y corregirla. Si se efectúa un tratamiento en forma adecuada y no se obtiene respuesta, debe revisarse el diagnóstico.

El objetivo del tratamiento es corregir la anemia y reconstituir las reservas orgánicas de hierro. En la anemia ferropriva se utilizan 5 a 7 mg de hierro elemental x Kg de peso x día en 2 ó 3 tomas, alejado de las comidas y administrado solamente con agua. La duración del tratamiento va a depender del resultado obtenido; debe mantenerse la dosis anterior, hasta observar la estabilización de la hemoglobina en valores normales y la desaparición de la hipocromía en el frotis. En este momento se disminuye la dosis de hierro elemental a la mitad y se mantiene el tratamiento por 2 a 3 meses más, para la formación de depósitos de hierro.

En adultos, se ha demostrado que es necesario un aporte mínimo de 100 mg a 200 mg de hierro elemento por día, para obtener la corrección total de la anemia y restablecer los depósitos. El contenido de hierro elemento es muy variable en las formas comerciales, va de 20 a 115 g.

Aproximadamente 30mg de hierro se absorben diariamente cuando se administran 180 mg de hierro elemental. Luego, la dosis estándar debería ser de 60mg de hierro elemental. Los efectos colaterales, tales como náuseas, dolores abdominales, molestias epigátricas, constipación y/o diarrea, se presentan en un 15 a 20% de los pacientes, efectos que están relacionados con la dosis.

En adultos, si hay absorción oral buena y existe tolerancia, se deben administrar 1 comprimido de 200mg de sulfato ferroso tres veces al día, y aumentar progresivamente hasta 6 comprimidos, lo que aporta más de 50 mg de hierro elemental necesario para una respuesta medular máxima, suponiendo un 20% de absorción. Administrar entre las comidas para maximizar su absorción. El tratamiento debe continuarse por un mínimo de 3 a 6 meses después de que la concentración de hemoglobina ha retornado a lo normal, con el objeto de reponer los depósitos. La duración del tratamiento depende del grado de la anemia, 3 meses para las discretas y 6 meses para las deficiencias severas. En caso de intolerancia al sulfato ferroso se debe disminuir la dosis a 1 ó 2 tabletas diarias, y si esto no resulta, reemplazar por preparados a base de gluconato ferroso, fumarato ferroso o preparados de liberación prolongada, teniendo en cuenta que estas preparaciones no tienen una ventaja definitiva en cuanto a efectos colaterales, o a la cantidad de hierro que se absorbe y que en las entéricas es menor la absorción.

Las causas de fracaso en el tratamiento son:

falta de colaboración del paciente por intolerancia genuina o porque no ingiere el medicamento.

Dosis de hierro inadecuada.

Pérdida continua de sangre, que supera la cantidad que proporciona el tratamiento oral.

Rara vez, síndrome de malabsorción.

Error diagnóstico. Se trata de una anemia hipocroma distinta a la deficiencia de hierro: infección, inflamación crónica, malignidad, talasemia, anemia sideroblástica.

 

Cuando existe un defecto en la absorción del hierro, está contraindicada su administración oral o la intolerancia digestiva impide el tratamiento, puede administrarse el hierro por vía parenteral, ya sea en forma de dextrano o de sorbitol. El primero puede administrarse por vía intramuscular y por vía intravenosa, el hierro sorbitol sólo puede administrarse por vía intramuscular. El hierro dextrano (Imferon®), contiene 50 mg/mL de hierro. La dosis total a inyectar se calcula según la fórmula:

Hierro total (mg) = [15 - Hb (g/dL) paciente ´ peso en kg ´]

Si se va a usar la vía intramuscular es preferible comenzar con 0,225 mL y continuar con 2-3 mL diariamente hasta completar la dosis. Aunque es preferible, la vía intravenosa es peligrosa, en el 0,1-0,6% de los casos se presentan reacciones anafilácticas y en el 4%, entre las 4 a 48 horas después de la infusión sobreviene fiebre, hipotensión, lipotimia, cefalea, náuseas, artralgias, dolores abdominales, vómitos, mialgias, urticaria, tromboflebitis, linfoadenopatía y derrame pleural.

En forma intravenosa, se usa diluyendo la dosis total en 50-100 mL de suero fisiológico, administrándolo lentamente al comienzo (máximo 10 gotas x minuto durante 10 minutos) y después a razón de 1 mL/minuto.

 

Criterios de respuesta

 

De laboratorio:

Aumento porcentual de los reticulocitos, llegando a cifras máximas (5-10%), entre los 7-12 días de tratamiento. La hemoglobina debería ascender 2 g/dL en tres semanas.

Normalización de las cifras de hemoglobina según edad y sexo entre 6 semanas y antes de los 2 meses.

Normalización del porcentaje de saturación de la transferrina y ferritina sérica. Esta última se demora 2-3 semanas en alcanzar niveles normales. La administración de hierro parenteral aumenta la ferritina sérica a las 24 horas, con valores que se mantienen elevados entre 4-6 semanas.

Clínicos:

Síntomas como cefalea, fatiga, pica, parestesias, ardor orofaríngeo desaparecen a los pocos días.

Desaparición de la depapilación lingual a los 3 meses y de la coiloniquia entre los 3 a 6 meses.

Estadios del déficit de hierro

En la figura X, podemos observar como se correlaciona la disminución en los depósitos de hierro corporal, con la expresión en datos de laboratorios. Esto permite diferenciar las distintas etapas del déficit de hierro: agotamiento de los depósitos, eritropoyesis con déficit de hierro y la anemia ferropénica, entidad clínica revisada en los párrafos precedentes.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Agotamiento de los depósitos de hierro

 

Esta situación se identifica determinando la ferritina sérica y realizando una tinción del hierro medular. Una ferritina menor de 20m g/L y unos depósitos de hierro medular visibles de sólo 0 a 1 son datos indicativos de que hay menos de 100 a 300 mg de hierro utilizable en los depósitos. Los valores de SI, TIBC y protorporfirina se mantienen normales mientras exista hierro de depósito. Los pacientes no tienen anemia y la morfología eritrocitaria es normal.

 

Eritropoyesis con déficit de hierro

 

Este estadio puede distinguirse basándose en los nuevos cambios que sufren la ferritina sérica y la tinción del hierro medular, así como en las alteraciones del hierro plasmático, la TIBC y la protoporfiriina de los hematíes. Por definición, ya no hay depósitos de hierro, y la concentración de ferritina sérica desciende por debajo de 15m g/L. La SI desciende a valores menores de 60m g/dL, mientras que la TIBC aumenta, dando lugar a un porcentaje de saturación inferior al 20%. Los niveles de protoporfirina se elevan a más de 100m g/dL de hematíes. Existe un deterioro de la capacidad de proliferación de la médula ósea, que da lugar a una ligera anemia normocítica y normocrómica, con cifras de hemoglobina entre 10 a 12g/dL, no traduciéndose en cambios morfológicos de los glóbulos rojos.

 

Bibliografía

 

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Hernández N, Hernández MT. Anemia ferropénica. En: Farreras-Rozman, eds.(1997) Medicina interna. Doyma, Barcelona.